本研究特别观察了快速康复理念中的早期肠内营养对胃癌根治术后患者营养支持的效果。
1、资料与方法
1.1患者纳入和排除标准
1.1.1纳入标准
①年龄18～70岁，性别不限，经医院伦理委员会批准实施，患者自愿参与此次临床试验且签署知情同意书；②确诊为胃癌，且患者术前无梗阻症状，可进食；③均拟行BillrothⅡ式+D2胃癌根治术治疗，满足手术相关指征；④术前未接受放化疗；⑤未合并代谢性疾病及免疫系统疾病；⑥术前无合并严重心、脑血管疾病；⑦经营养风险筛查(NRS)／3分即存在营养风险者。
1.1.2排除标准
①存在消化道血或肠梗阻等肠内营养实施禁忌证者；②合并有心、肺、脑、肝或肾功能明显异常者；③术前评估无法手术切除者；④具有糖尿病、严重药物过敏史、哮喘或其他过敏体质者。
1.2分组及方法
1.2.1随机分组
利用SPSS22.0统计软件生成随机数字，采用随机双色球分组法将人组患者随机分
为早期肠内营养支持组(简称营养支持组)和传统康复组。2组均行BillrothⅡ式+D2胃癌根治术。
1.2.2营养支持方案
①营养支持组术前12h禁食和8h禁饮，术后第1天拔除胃肠减压管。手术当天予以肠外营养脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(1l％)注射液(卡文)mL；术后第1天予以肠内营养，氮量供应为0.2～0.3g／(kg·d)，能量供应为20～30kcal／(kg·d)，肠内营养剂量逐渐增加，不足的能量和氮量从静脉补充。术后第3天由同一位医师予以评估，若肠内营养液量能达到日标需要量的30％，则从术后第3天起行全肠内营养；若患者无法耐受30％的标量，则剔除。②传统康复组在术前12h禁食、8h禁饮，肛门排气前应用肠外营养，其支持方法同营养支持组，能量和氮量从静脉补充，氮量供应为0.2～0.3g／(kg·d)，能量供应为20～30kcal／(kg·d)；待肛门排气后予以肠内营养，不足的能量和氮量从静脉补充。营养支持停止标准(以最早发生者为准)：①患者可以经口进普食达到80％的能量需求；②肠内或肠外营养使用超过7d者；③患者出院。
1.3观察指标
①胃肠功能恢复情况，包括术后首次肛门排气时间和首次肛门排便时间。②不良反应情况，包括有无腹痛、腹胀、呕吐、吻合口漏、切口感染(由同一位医师每日予以评估)、腹泻(大便次数3次／d且性状为黏糊状或水样)等。③入院时及术后第5天时检测营养相关指标，如白蛋白、尿素氮、肌酐、淋巴细胞计数等；并记录患者入院时及术后第30天时的体质量变化情况。
1.4统计学方法
应用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析.计数资料的比较采用x2检验或Fisher确切慨率法检验；计量资料的比较采用独立样本t检验或配对t检验。检验水准=0.05。
2、结果
2.1纳入患者的一般情况
根据纳入和排除标准，纳入且胃癌行BillrothⅡ式+D2胃癌根治术患者76例，其中营养支持组36例，传统康复组40例。2组患者的基本资料比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
2.22组患者的肠功能恢复情况
营养支持组患者术后首次肛门排气时间与首次肛门排便时间均明显短于传统康复组，差异有统计学意义(P0.05)，表2。
2.32组患者体质量变化情况
入院时，营养支持组和传统康复组患者的体质量比较差异无统计学意义(P0.05)；术后第30天时，营养支持组患者体质量明显高于传统康复组，差异有统计学意义(P0.05)。营养支持组患者入院时与术后第30天时的体质量比较差异无统计学意义(P0.05)，传统康复组患者术后第30天时的体质量较入院时明显降低，差异有统计学意义(P0.05)。见表3。
2.42组患者的实验室相关指标比较
入院时，2组患者的血清白蛋白、尿素氮、肌酐及淋巴细胞计数比较差异均无统计学意义(P0.05)；术后第5天时，营养支持组患者的血清白蛋白水平明显高于传统康复组(P0.05)，而尿素氮、肌酐水平及淋巴细胞计数指标2组问比较差异无统计学意义(P0.05)。术后第5天时血清白蛋白水平在营养支持组和传统康复组均明显高于入院时的水平(P0.05)，而2组患者的尿素氮、肌酐水平及淋巴细胞计数指标在术后第5天时与人院时的水平比较差异均无统计学意义(P0.05)。见表4。
2.52组患者不良反应情况
2组均未发生较为严重的并发症如吻合口漏、肺部感染，均无围手术期死亡患者。传统康复组治疗期间有3例出现腹胀和1例出现腹痛，营养支持组有1例出现腹胀和1例出现呕吐，营养支持组的不良复生率明显低于传统康复组，差异有统计学意义[5.6％(2／36)比10.0％(4／40)，P=0.]。
3、讨论
BillrothⅡ术式适用于胃癌根治性切除术后的重建，但这种手术引起了胃解剖生理结构的变化，手术并发症发生率较高，并且术后常出现营养不良，影响患者术后的恢复状况。由于胃癌患者术前本身普遍存在营养不良，加上手术打击及术后的禁食，对患者术后的恢复及营养状况影响加大。另外，外科手术后，由于血流动力学的改变，可能导致肠道的低灌注状态，损害肠道黏膜屏障功能，进而导致细菌易位的发生。肠内细菌易位可导致肠源性内毒素血症，引起全身炎症反应综合征及组织损伤、多器官功能衰竭甚至机体死亡。若在蛋白质营养不良时，机体免疫功能下降、肠黏膜损伤及肠道菌群失调，更会加大细菌发生易位的可能性。
因而若能在围手术期间提供充足的肠内营养，改善患者的营养状况，有助于维护肠黏膜细胞结构和功能的完整性，保持胃肠道固有菌群的正常发生，刺激各种激素的分泌，促进胃肠蠕动，可减少各种并发症的发生，促进患者早日康复，并且对其后续治疗也会产生积极的影响。
随着快速康复外科理念的提出以及其在临床上的广泛应用，医院开始尝试将这种理念运用于胃癌的围手术期管理，以达到加快患者康复、医院周转以及节约医疗资源的目的。加速康复外科理念强调术后止痛、促进肠功能的恢复及术后早期下床活动，强调不常规放置胃管，以减少患者的不适和肺炎并发症的发生，减少机体生理杀菌剂胃液的丢失，有利于术后早期恢复经口进食，改善肠黏膜的屏障功能，减少肠道菌群易位。有研究显示，胃癌患者术后不放置鼻肠管而采用早期经口进食，并不会增加术后并发症的发生，这就为术后早期经口进食肠内营养制剂提供了基础；并且有研究显示，胃肠道手术对胃肠功能影响主要是胃和结肠的麻痹，而对小肠的蠕动、消化和吸收功能影响很小，术后几个小时肠便可恢复蠕动功能，这使术后早期肠内营养成为可能。
早期肠内营养作为快速康复的核心之一，其主要目的是为了加强患者术后胃肠道的免疫功能，加快肛门排气、排便时间，希望能达到肠功能的快速康复。
本研究选择了行BillrothⅡ式+D2胃癌根治术患者并且可能存在营养风险(选择NRS作为营养风险评估标准)的患者进行前瞻性研究，对其术后早期肠内营养支持的疗效和安全性进行了客观评估。结果发现，营养支持组患者的术后首次肛门排气时间及术后首次肛门排便时间均明显少于传统康复组(P0.05)，术后白蛋白及体质量均明显优于传统康复组(P0.05)。该结果提示，对BillrothⅡ式+D2胃癌根治术后患者实施早期肠内营养支持治疗，有助于促进患者的胃肠功能恢复及改善其营养状况。分析其原因可能与肠内营养制剂含热量高、肠道吸收快、能够更快地促进机体蛋白质的合成有关。
早期肠内营养虽然不足以提供全部机体所需要的能量，但其目的主要为滋养性营养，用以维护肠道屏障功能，使肠道功能快速恢复，避免了因为不能进食而引起的肠黏膜萎缩、肠黏膜通透性增加、肠道免疫功能障碍、肠道细菌易位等。肠内营养不但能促进肠功能的快速恢复等，而且可以增强肠道免疫功能，从而减少相关并发症的发生。由于全肠外营养的实施大多数选用心静脉，中心静脉穿刺易出现血肿、血栓形成及导管相关感染的发生，成为实施营养措施潜在的风险，而术后早期及时行肠内营养支持则很大程度上避免了肠外营养相关并发症发生的可能性。本研究中营养支持组的胃肠道不良反应发生率也明显低于传统康复组(P0.05)，结果提示，早期肠内营养也是相对安全的。
本研究有限病例的初步研究结果提示，术后早期肠内营养支持能起到如下作用：①改善术后营养状况，促进患者快速康复。②增强术后胃肠道免疫功能，减少感染等相关并发症发生。但本研究存在样本量较小，临床数据不够完善如患者再住院等问题，因此需要进一步增大样本量及收集更多的资料进行深入研究。
原作者：梁涛，呙宇兰，伍晓汀
原作者单位：医院胃肠外科
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