中国医师协会器官移植医师分会移植免疫学专业医院学会加速康复外科委员会肝移植加速康复学组
摘
要
慢加急性肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病的基础上发生的急性肝衰竭合并肝外器官衰竭综合征，肝移植是目前治疗ACLF唯一的有效手段。ACLF最佳手术时机的选择、围手术期感染防控、营养及器官功能的维护等难题仍存在探讨空间。中国医师协会器官移植医师分会移植免疫学专业委医院学会加速康复外科委员会肝移植加速康复学组组织了相关专家从手术时机、器官保护、营养支持、感染防控、康复锻炼以及内环境调节等方面对ACLF肝移植围手术期管理进行了讨论并制定专家共识，以供临床医师参考。
慢加急性肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure,ACLF)是指在慢性肝病的基础上发生的急性肝衰竭同时合并一个或多个肝外器官衰竭的综合征,其90d病死率高达60%~70%,肝移植是目前治疗ACLF的唯一有效途径。肝衰竭患者常常合并营养不良、感染、内环境紊乱、凝血功能障碍、呼吸衰竭、脑水肿及肝肾综合征(hepatorenalsyndrome,HRS)等多器官功能障碍,这些都进一步增加了肝移植手术风险,同时肝移植术后的高并发症发生率和病死率也是ACLF患者肝移植的救治难点。ACLF肝移植手术时机的选择、围手术期感染防控、营养及器官功能的维护等,均存在诸多难题和探讨空间。因此,中国医师协会器官移植医师分会移植免疫学专业委员会、医院学会加速康复外科委员会肝移植加速康复学组专家对患者的手术时机、器官保护、营养支持、感染防控、康复锻炼、内环境调节等方面进行了讨论,按照循证医学的原则编写该专家共识,供临床医师参考。
1ACLF肝移植的手术时机
1.1手术时机对于急性或亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭患者,终末期肝病模型(modelforend-stageliverdisease,MELD)评分是评估其病情严重程度的主要参考指标[1]。在预测ACLF的病死率方面,慢性肝衰竭联盟ACLF(ChronicLiverFailureConsortiumACLF,CLIF-CACLF)评分优于MELD评分[2]。CLIF-CACLF2~3级(2个及以上肝外器官衰竭)患者诊断ACLF后3~7d行肝移植术后28d和d生存率分别为95.2%和80.9%,而未行肝移植的患者相应时间点生存率则为23.3%和10.0%[3]。亚太肝病学会ACLF研究联盟(AsianPacificAssociationfortheStudyoftheLiverACLFResearchConsortium,AARC)评分系统也适用于评估ACLF的严重程度和预后[4]。AARC评分将ACLF分为3级,Ⅰ级为5~7分,Ⅱ级为8~10分,Ⅲ级为11~15分,术后28d病死率分别为12.7%,44.5%和85.9%[5]。
推荐1：诊断ACLF后3~7dCLIF-CACLF2~3级患者需要优先进行肝移植治疗。AARC评分中,ACLFⅠ~Ⅱ级治疗1周内评分无下降患者和AARCACLFⅢ级患者应优先行肝移植治疗。
1.2手术禁忌证
随着肝移植相关技术的发展,肝移植的禁忌证也在不断变化,除肝移植的绝对禁忌证外,移植中心要根据各单位实际情况和ACLF患者疾病严重程度综合考虑相对禁忌证。
1.2.1神经系统头颅CT和MRI可评估患者脑水肿情况。昏迷、脑弥漫性水肿、去大脑强直、对刺激无运动反应、瞳孔对光反射消失和角膜反射消失者,肝移植术后预后差[6-7]。
推荐2：不可逆性脑功能损伤、弥漫性脑水肿导致昏迷、脑干受累的患者不建议行肝移植手术。
1.2.2呼吸系统对于机械通气动脉血氧分压(partialarterialpressureofoxygen,PaO2)/吸入氧浓度(fractionofinspirationoxygen,FiO2)mmHg(10mmHg=1.33kPa)的患者建议推迟移植手术,难以控制的肺部感染是肝移植的禁忌证[8-9]。合并门静脉性肺动脉高压(portopulmonaryhypertension,POPH)患者的平均肺动脉压(meanpulmonaryarterypressure,mPAP)≥35mmHg或肺血管阻力(pulmonaryvascularresistance,PVR)上升,肝移植风险明显增加。若不联合肺动脉靶向治疗,少有mPAP50mmHg的患者能够在肝移植术后存活,因此,mPAP50mmHg是肝移植的绝对禁忌证。在大多数中心,合并肝肺综合征(hepatopulmonarysyndrome,HPS)的患者移植前PaOmmHg,移植后重度低氧血症、术后并发症的发生率及患者病死率增加。只有少数研究报道移植前PaOmmHg的HPS患者肝移植术后效果良好[10]。
推荐3:未控制的严重肺部感染、mPAP50mmHg为肝移植手术禁忌证,PaOmmHg的HPS患者肝移植风险大,移植中心可结合实际情况综合评估手术风险。
1.2.3循环系统ACLF患者常伴随不同程度的血流动力学不稳定甚至循环衰竭,虽然合并循环衰竭的ACLF患者肝移植术后生存率高于未行肝移植患者,但在大剂量升压药[1μg/(kg·min)去甲肾上腺素或等效剂量的其他血管活性药]维持下仍持续存在低血压的患者应推迟移植手术[11]。
推荐4：ACLF3级需用大剂量升压药但仍无法维持正常血压为肝移植手术禁忌证。
2ACLF肝移植受者围手术期的器官保护2.1肺保护
急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征在ACLF患者中非常常见。术前肺部功能锻炼,有利于清除气道分泌物,改善氧合水平并减少术后肺部并发症。围手术期应避免短时间内大量的血制品和液体的输注[12-14]。对于合并POPH的患者,应持续予以肺动脉高压靶向治疗,术中持续监测右心功能,前列环素类药物、磷酸二酯酶-5抑制剂、内皮素受体拮抗剂有助于降低肺动脉压。对于再灌注时mPAP急性升高或右心功能不全,必要时可考虑体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)辅助。合并HPS的患者,需尽量维持动脉血氧饱和度(saturationofarterialoxygen,SaO2)。若术中肝血流阻断后SaO%,其他操作及药物干预失败的情况下可选择ECMO[10]。麻醉恢复后尽早拔除气管插管,预防呼吸机相关性肺炎,并通过高流量吸氧或无创通气持续氧疗以保持SaO2≥85%。吸入肺血管舒张药能提高肝移植术后患者的血氧水平。氧合不佳患者亦可应用ECMO过渡,以减少重度HPS患者的机械通气需求。适当镇痛,避免伤口疼痛对患者咳嗽反射的抑制。对于需要长期呼吸支持的患者,早期行气管切开[15]。
推荐5：围手术期实施限制性液体管理策略。术前常规进行肺功能评估及指导锻炼,术后尽早脱离呼吸机,充分镇痛,鼓励咳嗽锻炼。POPH患者持续靶向药物治疗,维持mPAP35mmHg,对术中mPAP急性升高和右心衰竭,必要时可选择ECMO辅助。HPS患者需维持SaO2≥85%,必要时可采用ECMO辅助。
2.2肾保护
ACLF患者常合并HRS和非HRS的急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)。内脏血管扩张是引起HRS的最重要因素,与单独使用白蛋白或安慰剂相比,血管加压素联合白蛋白逆转HRS效果明显[16-18]。对于继发性肾功能障碍患者,保证有效的肾脏血流灌注是维持肾功能的关键。对于感染引起的AKI,积极控制感染是改善肾功能的关键措施[19]。对肾功能不全的ACLF患者,持续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)和血浆置换可以改善其预后[20]。
推荐6：保证充足的肾脏灌注,积极控制感染。血管加压素联合白蛋白治疗有助于改善肾脏灌注,可作为HRS的一线治疗。血浆置换联合CRRT可早期应用于少尿和无尿患者,减轻肾脏负担。
2.3胃肠道保护
神经内分泌紊乱、大量抗生素、血管活性药物以及缺血-再灌注损伤是造成ACLF患者肝移植围手术期胃肠道损伤的主要因素。动物实验证明预缺血有助于减轻肠道缺血-再灌注损伤,滋养型肠内营养[10~20mL/h或10~20kcal/h(1kcal=4.J)]可以预防低至中度风险患者的黏膜萎缩和保持肠道完整性,并有助于维持肠道共生微生物群的稳态[21-23]。
推荐7：合理使用抗生素,维持肠内营养。优化液体管理,维持生命体征稳定,改善肠黏膜灌注。
2.4心脏保护
肝移植术中门静脉、肝动脉再开放会导致较大的血流动力学变化[24],这要求患者具有良好的基础心功能。因此严格的心脏评估是术前评估的重要内容。肝移植术前的心房颤动(房颤)史是术后房颤和心房扑动(房扑)的预测指标;术前冠状动脉病史、心脏压力指标异常和心脏造影检查出的冠状动脉性疾病也是肝移植术后心脏意外的危险因素。术后房颤和房扑的受者使用胺碘酮对移植肝无不良影响[25-26]。
推荐8：术前严格评估心脏功能,建议采用“四重评估”的管理方式,包括病史、体格检查和心电图,经胸超声心动图,功能测试以及在适当的情况下直接进行冠状动脉造影检查。房颤等心律失常患者可短期使用胺碘酮。
2.5脑保护
肝性脑病是ACLF患者最常出现的神经系统并发症,肝性脑病持续时间5d和C型肝性脑病是肝移植术后延迟恢复的独立因素。头颅CT和MRI等影像学检查中脑沟、脑回消失是脑水肿的特征性影像学表现[27]。CT扫描发现脑水肿的患者,可使用甘露醇或高渗盐水快速静脉滴注。去除血氨并减少血氨的产生仍然是预防和治疗肝性脑病的主要措施,乳果糖联合利福昔明可以降低肝性脑病相关的住院风险[28-29],血浆置换和CRRT也可有效降低血氨水平、改善脑水肿,降低患者病死率[30-31]。对呼吸功能障碍的机械通气患者使用短效镇静药有助于改善患者与呼吸机不同步的问题[32]。在肝移植受者术后苏醒阶段,脑电双频指数(bispectralindex,BIS)与Glasgow昏迷等级(Glasgow
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