来自美国伯明翰阿拉巴马大学肾脏科和病理科的医生在年1月的AJKD杂志上报道了一例肾移植术后5个月发生急性肾损伤伴全血细胞减少症的病例，并以问答的形式进行了病例讨论，让我们一起来学习一下该病例吧。
病例介绍
一位31岁，病因不明的终末期肾病的非洲裔黑人男性患者，因「尸体肾移植后5个月，高热伴腹泻一周」入院。
他接受了阿仑单抗的诱导治疗以及他克莫司、吗替麦考酚酯和强的松的免疫抑制维持治疗。他的肌酐最低水平是2.4mg/dL（根据四变量MDRD公式计算的估测的肾小球滤过率eGFR38mL/min/1.73m2）。供者的巨细胞病毒（CMV）血清学检查结果阳性，受者的CMV血清学检查结果阴性。患者接受了6个月的缬更昔洛韦的预防性抗病毒治疗。
体格检查除了脾肿大没有其它阳性发现。
血液检查结果：血清肌酐水平4.9mg/dL（eGFR17mL/min/1.73m2），白细胞计数1.7×/uL（中性粒细胞86%、淋巴细胞3%、单核细胞9%、嗜酸性粒细胞1%、嗜碱性粒细胞1%）；血红蛋白Hb7.7g/dL，血小板计数65×/uL；平均红细胞体积88fL，网织红细胞计数0.6%；结合珠蛋白水平mg/dL；乳酸脱氢酶水平IU/L；铁蛋白水平ng/mL；
甘油三酯水平mg/dL。Coombs试验阴性，外周血涂片显示少量卵形红细胞，白细胞和血小板形态正常。尿液分析显示点尿的蛋白/肌酐比值（ACR）15.5g/g；未进行24h尿蛋白定量检测。CMV病毒负荷是2.8×拷贝数/mL。进行了肾活检。
病例讨论
问题1：肾移植后导致全血细胞减少的病因是什么？
全血细胞减少症在肾移植后之后很常见，常见的原因有：感染（细小病毒B19、CMV、HPV6型和8型、EB病毒和利什曼原虫等）、药物相关（免疫抑制药物如吗替麦考酚酯、阿仑单抗、抗胸腺球蛋白；抗菌素如利奈唑胺、氯霉素；抗病毒药物如缬更昔洛韦、更昔洛韦；化疗药等）、免疫介导（移植物抗宿主病、移植后淋巴细胞增生性疾病等）和炎症性病因（如噬血细胞综合征）。
问题2：肾活检标本显示了什么？
移植肾的活检标本显示急性CMV肾小球病。光镜下表现为典型的CMV包涵体伴肾小球内皮细胞内的玻璃内核扩大（图A和B箭头处），CMV的免疫组化检测结果阳性。电镜结果显示没有免疫复合物沉积和弥漫性足突融合（图C）。
图A和图B肾活检光镜下表现（箭头处示典型的CMV包涵体伴肾小球内皮细胞内的玻璃内核扩大）
图C肾活检电镜下表现（无免疫复合物沉积，可见弥漫性足突融合）
问题3：诊断是什么？
我们诊断该患者是「CMV诱导的噬血细胞综合征」，该病又被称为「巨噬细胞活化综合征」或「噬血细胞性淋巴组织细胞增生症」，是一种单核吞噬细胞系统的疾病，以组织细胞和巨噬细胞呈非肿瘤性增殖，吞噬红细胞、白细胞、血小板及其前体为特点。噬血细胞综合征对肾移植患者来说是一个威胁生命的并发症，发病率估计在0.4%左右，死亡率高达47%。
满足下列8条诊断标准中的5条才能诊断噬血细胞综合征：（1）发热；（2）血细胞减少，至少影响2种血细胞类型；（3）铁蛋白水平升高（ug/dL）；（4）甘油三酯水平升高（≥3mmol/L）和/或低纤维蛋白原（1.5g/L）；（5）脾肿大；（6）可溶性白介素2受体α链（sIL-2RA）水平升高（≥U/mL）；（7）NK细胞活性降低或检测不到；（8）噬血细胞存在于骨髓、淋巴结或脑脊液中。
问题4：这个临床病例的病因是什么？
噬血细胞综合征可分为家族型（原发性，穿孔素基因突变，主要影响幼儿）和反应型（继发性，可以发生于任何年龄段）。反应型噬血细胞综合征常常与病毒（如CMV、EB病毒或疱疹病毒等）、结核杆菌、大肠杆菌、原虫感染以及淋巴系统恶性肿瘤和自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮）有关。
病毒感染唤醒了高度刺激但无效的多系统炎症反应，导致巨噬细胞增生产生炎症性细胞因子。接下来这些增生的巨噬细胞随后在组织浸润导致全血细胞减少。
噬血细胞综合征的最佳治疗方法尚未明确。靶向于触发因子的治疗是最重要的。给患者使用激素是为了降低巨噬细胞的活性，患者的免疫抑制也有所降低。抗肿瘤坏死因子α抗体、白介素1（IL-1）受体拮抗剂，或多价静脉免疫球蛋白在有些病例中有用。
我们的患者在接受缬更昔洛韦、降低免疫抑制治疗和激素冲击治疗后病情仍然未得到控制。他接受了anikinra（一种重组IL-1受体拮抗剂）的治疗，临床情况改善。经过9个月的随访，肾功能和全血细胞减少的情况改善，血肌酐水平3mg/dL（eGFR30mL/min/1.73m2），白细胞计数4.2×/uL，血红蛋白Hb水平11.4g/dL，血小板计数×/uL，点尿ACR0.61g/g。
最终诊断：在肾移植受者中发生的巨细胞病毒诱导的嗜血细胞综合征
编辑：刘亚冲
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.szpengmignde.com/lrfxyy/6009.html
