重型颅脑损伤时,胃肠道是机体发生应激时最早出现缺血缺氧和最晚得到恢复的器官，机体在颅脑损伤后即出现全身高代谢和代谢平衡紊乱，所以应及早对其进行营养支持。近日一重度颅脑损伤患者，医师给予百普素g24小时缓慢胃管内入。次日医护一体查房时发现，患者胃潴留明显，有明显的腹泻。
于是讨论原因，提出以下几个问题。
问题一：对于重度颅脑损伤患者，肠内营养液到底用不用加温？
1.有学者研究认为低温肠内营养液对重型颅脑损伤患者胃黏膜具有一定的保护作用，有助于预防应激性溃疡，且不会增加腹泻的风险。
①低温EN液对重型颅脑损伤患者胃液pH值的影响。
低温EN液可使胃液pH值升高，对胃黏膜具有保护作用。可能是因为低温刺激加快了胃肠蠕动，经内分泌激素和神经反射的作用，促进了胃肠激素的分泌，调节了胃肠道功能;同时加速了门静脉系统的血液循环，改善了胃肠黏膜缺血缺氧的状态，从而使酸性代谢产物的分泌和积累减少。
②低温EN液对重型颅脑损伤患者胃黏膜出血的影响。
正常机体存在完善的自由基清除系统，可及时清除代谢过程中产生的氧自由基，保护机体的器官组织不受损害;但当机体组织在应激条件下或病理状态时，胃肠组织这种清除作用就会减弱，同时氧自由基产生也会增加，导致氧自由基的大量堆积，引起炎性反应和胃黏膜损伤。低温可以抑制自由基的生成，减弱胃肠黏膜炎性反应，使黏膜损伤出血减少。
③低温EN液对重型颅脑损伤患者腹泻的影响。
胃肠道反应是EN最常见的并发症，表现为腹胀、腹痛、恶心呕吐及腹泻等，其中，腹泻最为常见。而低温刺激对这类患者腹泻的影响并不明显，可能是因为重型颅脑损伤患者本身就处于应激状态，胃肠道血流灌注少，胃肠动慢;且若EN营养液接与患者所处的环境温度相近，会增加EN的耐受性。
2.38.0～42.0℃的营养液温度可有效改善患者胃动力和肠屏障功能指标，有助于缩短肠内营养时间和肠内营养达标时间。
①38.0～42.0℃的营养液温度可有效改善患者胃动力和肠屏障功能指标。
温度适宜的肠内营养液可以促进小肠平滑肌的规则蠕动，同时避免了过高或过低温度液体对肠道内各种酶活性的影响。因此，临床中常对营养液进行加热处理以减少相关胃肠道反应的发生。但是关于营养液温度控制的范围，尚无统一标准。唐海玉等研究认为，降低肠内营养温度对重型颅脑损伤患者胃黏膜具有保护作用。洪菁等认为，36.9～37.9℃的营养液温度对减少患者腹泻、腹痛的发生有较好效果。魏文桂等研究发现，营养液温度控制在37.0～40.0℃，并结合适宜的速度，可以减轻对肠道的刺激，较少胃肠道并发症。营养液温度恒定在生理所需温度范围内，即39.0℃左右，营养成分不受影响，且有利于肠道吸收，有效地减少了恶心、呕吐、反流、腹痛、腹胀、腹泻、应激性溃疡等胃肠道并发症，促进了胃肠功能的恢复。
②38.0～42.0℃的营养液温度有助于缩短肠内营养时间和肠内营养达标时间。
可能是由于营养液的温度设定于38.0～42.0℃，接近或高于人体的正常温度，这与鼻饲护理常规中要求营养液达到38.0～40℃相符，避免了因低温造成肠黏膜微血管收缩，肠蠕动增强引起的胃肠不适，有效地减少了减少肠内营养胃肠道反应的发生率，因而缩短了肠内营养时间和肠内营养达标时间。
总之，关于营养液温度控制的范围，尚无统一标准。
问题二：肠内营养液配好后，持续24小时滴入，会不会因为变质而造成腹泻的发生？
一般配好的营养液在4℃的冰箱内可存放24小时，常温保存是4小时，那么如果常温下维持24小时持续滴入，确实有可能造成肠内营养液的变质而导致腹泻的发生。另外，如果提前给患者配制，在用到患者体内，实际上是超过24小时的，更何况是常温保存，就会更加存在变质的可能，进而会造成患者腹泻的发生。
另外，护士在配制肠内营养液时，如果不按照无菌要求去配制，就很容易造成营养液的污染而造成患者腹泻的发生。
问题三：肠内营养液需不需要24小时持续滴入？
有研究指出，间歇性输注能让患者处在空腹阶段，更符合消化系统生理特点，有利于配合消化道自身的移行性符合运动，提高患者消化功能。间歇泵入肠内营养液能有效减弱持续输注引起的胃排空功能，可有效预防胃潴留及喂养不耐受的发生。这提示临床护士在肠内营养护理工作中应密切监测患者胃残留液量，胃液残留量将有助于评估肠内营养液输注量的调整。
重度颅脑损伤患者鼻饲肠内营养液的相关护理措施
1.常见并发症的护理
①腹泻的护理：
严密监测患者的大便的次数，颜色，量，性状，遵医嘱给予止泻药物，必要时暂停肠内营养。
②胃潴留的护理：
严密监测患者的胃残余量，及时评估并通知医师，遵医嘱降低营养液的速度，必要时暂停营养液的泵入，遵医嘱应用促进胃动力药物及调节肠内菌群的药物。
③呕吐、误吸的护理：
床头抬高＞30°，头偏向一侧，防止误吸，遵医嘱给予促胃动力药物，必要时给予鼻肠管喂养。
④腹胀的护理：
给予姜片+芒硝外敷与肚脐周围，必要时配合针灸或理疗，遵医嘱给予胃动力药物，调节肠道菌群药物，必要时给予开塞露灌肠。
2.肠内营养液的管理
①肠内营养液现用现配：
配制好的营养液常温下不超过4小时，4℃冰箱存放不超过24小时，及时应用，防止变质。
②
配制营养液时注意无菌操作：
在合适的环境下配制，配制容器相对清洁，带口罩、帽子，防止营养液被污染而造成的腹泻发生。
3.关于营养液输注的护理
①可采用间断输注方法：
输注4小时，休息2小时，一天分四次输注，既符合消化系统生理特点，又有效的避免营养液过期而造成的腹泻发生。
②做好管道的护理：
喂养管口保持清洁，每次喂养后或给予口服药后，及时用清水冲洗管道，一方面保持通畅，另一方面避免喂养管口的污染及细菌生长而导致的肠道感染引起的相关并发症。
③输注的管理：
开始速度亦慢，观察患者有无不良反应，如果无其他不适，则根据需要调整为合适的速度。如有不良反应发生，及时通知医师，遵医嘱减慢速度，必要时暂停肠内营养的滴入。
（山东医院灿烂）
参考文献:
曾玉琼，陈清褥，陈健蒲，等．早期肠内营养在提高重型颅脑损伤患者营养状流中的效果及对并发症的影响[J]．中国医药科学，，5(11)：—
王建宁，等.低温肠内营养液在预防重型颅脑损伤患者应激性溃疡中的效果研究［J］.中国实用护理杂志,,33(30):-
魏文桂，等.不同温度肠内营养液对重型颅脑损伤术后胃肠功能障碍的影响［J］.中华现代护理杂志,,24(22)：-
唐海玉，徐明明，陈艳，等.肠内营养液温度对重型颅脑损伤患者应激性溃疡的影响［J］.护理学杂志，，32（8）：48-51.
洪菁，郭芸，周桂兰，等.胃癌术后患者近人体温度营养液早期肠内营养的效果观察［J］.护理学报，，23（2）：53-55.
刘莎娜，等.肠内营养液问歇泵人对颅脑创伤患者胃肠功能及喂养耐受性的影响［J］.护理实践与研究,,14(27):62-64
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