医脉通编译整理，转载请务必注明出处
胆汁酸是由肝脏产生的两性分子，主要功能是增加脂质溶解成微胶粒，辅助消化和吸收。胆汁酸内环境稳定被打乱可能导致过多胆汁酸进入结肠，这会通过影响电解质平衡并加速大肠传输而引起腹泻。这种疾病，胆汁酸性腹泻，最初在接受回肠末端切除术患者，以及回肠克罗恩病患者中确认。随后，这种疾病的特发性形式被发现，而且与其他胃肠道疾病相关。不过，胆汁酸性腹泻在临床上通常被忽视，在慢性腹泻研究中是后期考虑的疾病。随着胆汁酸研究变得日益突出，关于胆汁酸性腹泻的态度也有所改变。
胆汁酸肠肝循环（如图1所示）涉及源自胆固醇原发性胆汁酸胆酸和脱氧胆酸合成，一种限速酶胆固醇7α羟化酶（也为细胞色素PA1，或CYP7A1，7α羟化酶）介导的过程。而后，胆汁酸与甘氨酸和牛磺酸共轭，在最终到达肠腔前，通过胆汁盐输出泵从肝脏释放，在释放位置通过顶部钠依赖性胆汁酸转运蛋白（ASBT，也称为回肠胆汁酸转运蛋白，IBAT）吸收到末端回肠。
图1胆汁酸肝肠循环
1胆汁酸性腹泻发病机制和分类由胆汁酸引起的腹泻传统上被称为胆汁酸吸收障碍；然而，这种描述并不完全正确。在回肠疾病中，胆汁酸吸收障碍也是如此。先天性胆汁酸吸收障碍机制被识别时，最初称为胆汁性肠病。这归类分1型胆汁酸吸收障碍。特发性胆汁酸性腹泻，于20世纪70年代被发现，最初称为“特发性胆汁酸性导泻”，被归为2型。3型是指胆汁酸诱导的腹泻，与可能促进或不促进该病病理机制的胃肠病异常状态相关，最突出的是表现胆囊切除术以及伴有显微镜下结肠炎。
某些胆汁酸（脱氧胆酸和鹅去氧胆酸）的生化结构已被证明诱导液体分泌，增加黏膜通透性，并对结肠黏膜带来损失，同时引起高振幅传播收缩。此外，结肠胆汁酸引起的腺苷酸环化酶活化被诱导环化AMP-介导的分泌。所有这些因素可能会导致结肠胆汁酸浓度过高的患者腹泻。
2胆汁酸性腹泻诊断胆汁酸性腹泻患者通常会抱怨水样便频率增加，以及相关的身体不适和社交困难。肥胖已经被证明会增加胆汁酸合成和特发性胆汁酸性腹泻，这似乎也与甘油三酯升高和HDL胆固醇降低有关。粪便里急后重的性质和渗漏风险也应该引起医生怀疑胆汁酸性腹泻。在调查慢性腹泻方面，即使粪便钙卫蛋白没有升高，早期推荐食管胃十二指肠镜和结肠镜检查，不仅可以排除可能的恶性肿瘤，而且还能检查显微镜下结肠炎。在慢性腹泻患者中，即使存在其他胃肠道病理，胆汁酸性腹泻可以考虑相关的潜在原因同时胆汁酸性腹泻检查（包括75Se-牛磺胆酸潴留试验[75SeHCAT]，7α-羟基-4-胆甾烯-3-酮血清浓度检查，粪便胆汁酸测定，以及其他方法）可以纳入后续诊断中。
3胆汁酸性腹泻管理胆汁酸螯合剂胆汁酸螯合剂一线治疗主要是考来烯胺。这些药物主要作为降低胆固醇的药物应用，因此在胆汁酸性腹泻患者中用来缓解腹泻属于超说明书使用。很少有关于考来烯胺的对照试验，近期一项试验将这种药物与羟丙基纤维素（不是安慰剂）进行比较，发现考来烯胺治疗会有较显著影响。较新的胆汁酸螯合剂如考来替泊和考来维仑有更好的依从性和较少的副作用。不过，这些新药价格更为昂贵，在临床应用上成本是一个考虑因素，目前对于不能耐受考来烯胺的患者而言是一种二线选择。
洛哌丁胺洛哌丁胺对症治疗是可以考虑的。该药物作用于大肠肌间神经丛μ阿片受体，降低结肠运动性，增加黏膜接触时间。该药物也有其他作用，例如抗分泌，和作为一种钙通道阻滞剂。这些作用和其他药物联合有助于减轻腹泻。然而，洛哌丁胺在胆汁酸性腹泻应用仅在放射性损伤和回肠切除术后患者中进行研究，在其他患者中的作用目前尚不清楚。
Obeticholicacid合成胆汁酸Obeticholicacid（也称为INT-和6α-乙基-CDCA）是FXR强效激动剂，被证明可以以剂量依赖性方式刺激FGF19的产生。近期一项概念证据研究评估了胆汁酸性腹泻患者Obeticholicacid的应用，发现在特发性胆汁酸性腹泻患者，以及继发性疾病和回肠切除＜45cm的患者中空腹血清GFG19显著增加。这种药物治疗胆汁酸性腹泻似乎未来很有效，但目前需要进一步研究。
4总结1.胆汁酸性腹泻是一种常见，并且很可能漏诊的慢性腹泻病因。
2.75SeHCAT试验仍然是诊断胆汁酸性腹泻的临床金标准，具有较高的敏感性和特异性，在这种检测方法不可用的情况下，临床试验或血清C4检查可能作为替代方法。
3.很大一部分（可能高达1/3）诊断为功能性腹泻或IBS-D的患者可能是包含胆汁酸性腹泻，至少可以解释他们的部分症状。
4.回肠克罗恩病或有慢性腹泻接受回肠切除的患者应该给予胆汁酸螯合剂尝试，因为他们可能出现胆汁酸吸收障碍。
5.在慢性腹泻鉴别诊断上，应该相对较早考虑胆汁酸性腹泻。
医脉通编译自：Reviewarticle:bileaciddiarrhoea-pathogenesis,diagnosisandmanagement，AlimentPharmacolTher，Feb24;[Epubaheadofprint]
赞赏
转载请注明：http://www.szpengmignde.com/jqfxyy/2035.html
